Dictionnaire pour mieux comprendre…
Le choix d’une mutuelle ou complémentaire santé peut être difficile, en raison de la variété des garanties, de la lecture des montants de prise en charge ou encore de l’adaptation de l’offre à vos besoins réels.
Cette difficulté est d’autant plus importante en raison du vocabulaire et des termes utilisés, souvent peu compréhensibles mais qu’il est important de bien comprendre pour faire le meilleur choix .
Ce guide vise à démythifier les termes fréquemment rencontrés dans les contrats de complémentaire ou mutuelle santé, rendant plus facile pour vous le choix d’une mutuelle santé adaptée à vos besoins.
Glossaire des termes clés
1. Complémentaire santé ou mutuelle santé ?
Une complémentaire santé est une assurance qui couvre tout ou partie des frais médicaux qui ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie obligatoire. Contrairement à cette dernière, qui est gérée par l’État et couvre une base de soins standardisée pour tous les citoyens, la complémentaire santé est souvent souscrite de manière privée et peut être personnalisée selon les besoins individuels.
Très souvent et dans le langage commun le terme de mutuelle est utilisé pour parler de la complémentaire santé.
Si l’objectif d’une mutuelle est le même qu’une complémentaire santé, la différence vient de son modèle spécifique.
Une mutuelle est une personne morale de droit privé à but non lucratif soumise au Code de la mutualité et inscrite au registre national des mutuelles.
Les cotisations sont versées par ses membres qui peuvent participer à sa gouvernance, notamment à l’élection du conseil d’administration. Les bénéfices leur sont aussi redistribués.
La complémentaire santé peut elle, être distribuée par une mutuelle, un assureur santé ou encore une institution de prévoyance.
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2. Assurance maladie obligatoire
L’assurance maladie obligatoire regroupe trois régimes de protection sociale dont vous dépendrez en fonction de votre statut professionnel.
- le régime général qui regroupe les salariés et les travailleurs indépendants,
- le régime agricole,
- les régimes spéciaux.
L’assurance maladie est financée à 90 % par les cotisations et contributions qui proviennent des travailleurs et pour 9 % par une partie des impôts collectés par l’État (notamment les taxes sur les tabac et l’alcool).
L’assurance maladie obligatoire va permettre de couvrir une partie des frais médicaux engagés comme les consultations chez le médecin, les interventions chirurgicales ou les médicaments. Toutefois, en fonction des soins, le montant pris en charge par l’assurance maladie va souvent se révéler partiel voire infime. C’est notamment le cas pour :
- les dépassements d’honoraires,
- l’optique,
- les soins dentaires,
- les chambres particulières, etc…
3. Ticket Modérateur
C’est la partie des frais médicaux qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale, à moins que ces frais ne soient couverts par votre complémentaire santé.
Par exemple, si l’assurance maladie rembourse 70% du tarif de base d’une consultation, le ticket modérateur correspond aux 30% restants.
Pour calculer, la Sécurité sociale prend comme base le tarif de convention sur lequel elle applique un taux qui est fonction des soins.
4. Conventionné/Non conventionné
L’assurance maladie obligatoire propose aux médecins généralistes ou spécialistes d’être conventionnés en deux secteurs :
- Secteur 1 : les médecins généralistes ou spécialistes doivent respecter et appliquer les tarifs des honoraires fixés en accord avec la sécurité sociale. Ces soins sont remboursés entièrement, sur la base du tarif conventionné.
- Secteur 2 : Les honoraires sont libres, l’assurance maladie ne prendra pas en charge les dépassements d’honoraires. Seul le tarif conventionnel sera remboursé, laissant un reste à charge à l’assuré.
5. Tiers Payant
Le tiers payant est un système qui vous permet de ne pas faire d’avance des frais médicaux, la mutuelle ou complémentaire santé et la Sécurité sociale paient directement le prestataire de soins. Cela simplifie le processus de paiement et vous évite les avances de frais importantes.
6. Franchise Médicale
La franchise médicale est le montant qui va rester à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale et qui ne peut pas être remboursé par la complémentaire santé.
Elle s’applique aux personnes de plus de 18 ans sur certains frais :
- Médicaments : 1 € par boîtes
- Actes paramédicaux : 1 € par acte
- Les transports médicaux : 4 € par transport
- La franchise médicale est plafonnée à 50 € par an.
7. Base de remboursement (BR)
Il s’agit du tarif fixé par convention, appliqué par l’Assurance maladie obligatoire et qui sert de base de calcul pour le remboursement des soins : hospitalisation, optique, dentaire…
8. Plafond de Remboursement
Limite maximale que la mutuelle ou complémentaire santé paiera pour certains soins ou catégories de soins durant une année.
9. Ayant droit
Terme qui désigne l’ensemble des personnes qui bénéficient des garanties de la mutuelle ou complémentaire santé (conjoint, concubin, enfants…).
10. Délai de Carence
Période pendant laquelle vous payez pour votre mutuelle ou complémentaire santé mais vous ne bénéficiez pas encore de certains ou de tous les remboursements.
Vérifiez ce délai avant de souscrire pour éviter un intervalle non couvert.
Comprendre ces termes vous aidera à mieux naviguer dans les offres de mutuelle santé et à choisir une couverture qui répond le mieux à vos besoins.
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